Пахвинні і стегнові грижі

Український центр хірургічного лікування гриж живота, який є складовою кафедри хірургії та проктології НМАПО ім. П.Л. Шупика має досвід хірургічного лікування близько 6000 пацієнтів з пахвинними грижами різних видів з використанням сучасних способів алогерніопластики. Віддалені результати лікування в строки від 1 до 7 років вивчені у 1200 пацієнтів шляхом анкетування та повторних оглядів. Рецидиви виявлені у 5 (0,4%), що підтверджує високу ефективність сучасних відкритих і лапароскопічних способів хірургічного лікування пахвинних гриж.

Поширеність пахвинних гриж

Пахвинні грижі складають 75-78% від загальної кількості гриж живота. Більшість пахвинних гриж (85-90%) спостерігається у чоловіків.

Операція з приводу пахвинної грижі є найчастішою серед планових загальнохірургічних втручань. В Україні щороку з приводу пахвинних гриж виконується близько 40000 операцій, в Росії – 200000, в Англії – більше 80000, в США – 500000. Більше 60% пацієнтів з пахвинними грижами оперуються у працездатному віці. Вже самі ці цифри демонструють, які великі матеріальні витрати несе економічна та медико-соціальна сфери в цьому зв’язку.

Аналіз динаміки досліджень і частоти відповідних публікацій за останні роки показує зростання інтересу до цієї проблеми як в нашій країні, так і за рубежем. Продовжують впроваджуватися новітні сітчасті імплантати (Ultrapro, Physiomesh, Dual Mesh та ін.) та лапароскопічні технології. На сучасному етапі розвитку хірургії гриж живота загальновизнаним стало те, що використання сітчастих імплантатів як при відкритих, так і при лапароскопічних герніопластиках дає кращі результати у порівнянні з аутопластикою. За рахунок цього досягнуто значного прогресу в хірургічному лікуванні пахвинних гриж, підвищилась його якість, знизилась кількість рецидивів. Якщо частота рецидивів пахвинної грижі після аутопластики спостерігається у 35-40% пацієнтів, то після алопластики – 1,5-5%. Більшість пахвинних гриж тепер оперують відкритим способом з використанням сітчастого імплантату за способом Ліхтенштейна або використовують модифікацію цієї операції. Ця відкрита безнатяжна операція з сітчастим імплантатом технічно є більш простою та легкою у навчанні для хірурга у порівнянні з лапароскопічною. Ефективність лапароскопічної герніопластики пахвинних гриж також вже чітко продемонстрована. Однак, в зв’язку з довготривалою кривою навчання та оволодіння лапароскопічною герніопластикою, ризиком виникнення тяжких ускладнень, великою її вартістю, ця операція ще широко не впроваджується для рутинного хірургічного лікування пахвинних гриж.

Використання відкритих алопластичних та лапароскопічного лікування пахової грижі, не дивлячись на суттєве зменшення частоти рецидивів, може супроводжуватися дискомфортом та хронічним післяопераційним болем (2,5-18,7%). Це є свідченням того, що операції з використанням сітчастих імплантатів при пахвинних грижах як відкриті, так і лапароскопічні, без сумніву, мають криву навчання і повинні виконуватися правильно, щоб досягти хороших результатів.

Водночас, причиною невдалих результатів алопластичних операцій при пахвинних грижах можуть бути не тільки технічні помилки. Ускладнення з боку операційної рани після відкритої операції у вигляді глибокого нагноєння та раннє фізичне навантаження часто приводять до порушення проростання сітчастого імплантату сполучною тканиною, його зморщування та виникнення рецидиву. Крім цього, сприяти рецидиву пахвинної грижі можуть атрофія м’язево-апоневротичних структур пахвинного каналу та неадекватний вибір способу операції.

Причини виникнення пахвинних гриж

Щодо причин виникнення пахвинних гриж, то їх поділяють на вроджені та набуті. До вроджених причин відносять незрощення вагінального відростка очеревини та недостатність сполучної тканини, зокрема, поперечної фасції. Серед чинників які сприяють вродженим причинам виділяють: порушення генної інформації, дефіцит диференціюючих гормонів матері і плода, а також тератогенна дія різних чинників ( інфекційних, біологічних, хімічних, фізичних та ін.). Ці чинники діють на сполучну тканину і викликають недостатнє утворення колагенових волокон, зокрема, апоневрозу, м’язів, поперечної фасції пахвинного каналу.

Класифікація пахвинних гриж

Пахвинні грижі за походженням поділяють на вроджені та набуті. За анатомічним розміщенням пахвинні грижі бувають косі, прямі та комбіновані. Косі пахвинні грижі виходять через внутрішній отвір пахвинного каналу (латеральну пахвинну ямку), грижовий мішок супроводжує елементи сім’яного канатика. Коса пахвинна грижа при тривалому носінні стає пахвинно-калитковою. Прямі пахвинні грижі виходять через медіальну пахвинну ямку за межами сім’яного канатика і не опускаються в калитку. Поєднання косої та прямої пахвинних гриж називають «панталонною» грижею. В тих випадках пахвинної грижі, коли ділянка стінки грижового мішка представлена вісцеральною очеревиною (стінка сліпої або сигмоподібної кишок, сечового міхура та ін.), її називають ковзною. Ковзні пахвинні грижі зустрічаються у 0,6-3,8% і вимагають особливої техніки при виділенні грижового мішка, щоб запобігти пошкодження органа, який є його стінкою.

Серед пахвинних гриж, що зустрічаються рідко, виділяють інтрапарієтальну осумковану та надміхурову. Інтрапарієтальна спостерігається у 0,1-0,3% випадків. Грижовий мішок виходить між м’язами або між очеревиною і поперечною фасцією. Осумкована пахвинна грижа (грижа Купера), зустрічається у 0,3% і має два грижових мішки, які переходять один в другий. З черевною порожниною сполучається лише внутрішній мішок. Надміхурова пахова грижа, яка визначається у 0,1%, виходить через надміхурову ямку в медіальному відділі пахвинного проміжку.

За розмірами випинання пахвинні грижі розподіляють наступним чином: малого розміру – випинання 1-3 см в діаметрі при напруженні; середнього – 3-5 см, великого – 5-10 см, гігантського – більше 10 см, в тому числі пахвинно-калиткові.

За клінічним перебігом пахвинні грижі поділяють на первинні та рецидивні, неускладнені та ускладнені. До неускладнених відносять вправні або вільні пахвинні грижі, коли вміст грижового мішка вільно вправляється в черевну порожнину. Серед ускладнених пахвинних гриж виділяють невправні пахвинні грижі та защемлені. Невправні пахвинні грижі виникають при тривалому носінні грижі, в результаті зрощення внутрішніх органів, частіше ділянки кишечника та великого чепця зі стінкою грижового мішка. Защемлення пахвинної грижі виникає при різкому підвищені внутрішньочеревному тиску (кашлі, фізичному напружені і т.п.) в результаті стиснення внутрішнього органа в грижовому дефекті, що завершується змертвінням ділянки цього органа. Защемлення пахвинної грижі, як і інших видів гриж живота, потребує невідкладного хірургічного лікування.

Клінічний перебіг пахвинних гриж залежить від розміру випинання, терміну носіння грижі, вмісту грижового мішка, наявності або відсутності ускладнень. При пахвинних грижах малого і середнього розмірів з невеликим терміном носіння, вміст випинання вільно вправляється в черевну порожнину. Випинання на пахвинній ділянці може з’являтися лише при фізичному напруженні. Пацієнти скаржаться на дискомфорт та періодичний біль на пахвинній ділянці. При визначенні симптому “кашльового поштовху”, шляхом пальцевого дослідження через зовнішній отвір пахвинного каналу. В разі ковзної пахвинної грижі можуть бути кишкові розлади, або порушення сечовиділення. При тривалому носінні пахвинної грижі, коли випинання стає великим або гігантським, а вміст його не вправляється в черевну порожнину, крім болю, дискомфорту приєднуються симптоми хронічної кишкової непрохідності. Защемлення пахвинної грижі супроводжується вираженим больовим синдромом, невправимістю грижі та явищами гострої кишкової непрохідності.

З метою оптимізації вибору способу операції, Європейською асоціацією хірургів-герніологів у 1993 р. було рекомендовано поділяти пахвинні грижі на VIII типів:

І тип – коса пахвинна грижа з нерозширеним внутрішнім отвором пахвинного каналу;

ІІ тип – коса пахвинна грижа з розширеним внутрішнім отвором пахвинного каналу;

ІІІ тип – коса пахвинно-калиткова грижа зі зруйнованим внутрішнім отвором пахвинного каналу (рис.3);

Рис.3 Правобічна коса пахвинно-калиткова грижа

ІV тип – пряма пахвинна грижа з невеликим дефектом задньої стінки пахвинного каналу (рис.4);

Рис.4 Лівобічна пряма пахвинна грижа

V тип – пряма пахвинна грижа з великим дефектом задньої стінки пахвинного каналу;

VI тип – комбінація косої та прямої пахвинної гриж («панталонна» грижа);

VII тип – стегнова грижа;

VIII тип – рецидивна пахвинна грижа (рис.5).

Рис.5 Правобічна рецидивна пахвинна грижа

 Серед всіх сучасних способів хірургічного лікування пахвинних гриж найчастіше використовують відкриту операцію за Ліхтенштейном та лапароскопічну трансабдомінальну преперитонеальну герніопластику. Операція Ліхтенштейна має деякі переваги над лапароскопічною, а саме, вона успішно виконується під місцевою анестезією, достатньо технічно проста, швидко може бути освоєна хірургом. Водночас, вона більш травматична у порівнянні з лапароскопічною операцією. Хронічний больовий синдром спостерігається у 2,5-16,8%. Можливість розвитку гнійно-запальних ускладнень значно вища після операції Ліхтенштейна.

Переваги лапароскопічної герніопластики (рис.24) підтверджуються низьким процентом рецидивів 0,8-1,5%, маловираженим больовим синдромом, високим косметичним ефектом, можливістю діагностики інших захворювань органів черевної порожнини та контралатеральної грижі, можливістю виконання герніопластики з іншого боку з тих же троакарів, можливістю виконання симультанних операцій та лікування стегнових гриж.

Рис.24 Хворий до та після операції ТАРР

 До недоліків лапароскопічної герніопластики слід віднести необхідність загального наркозу з міорелаксантами, відносно висока вартість обладнання та матеріалів і необхідність тривалої спеціальної підготовки хірурга. Водночас, загальний відсоток ускладнень при лапароскопічній герніопластиці в декілька разів менший у порівнянні з традиційними методиками. Пацієнтів після лапароскопічної герніопластики виписують зі стаціонару на 2-гу добу з можливістю фізичної активності через 8-10 днів, що, безумовно, дає достатньо великий економічний ефект.

Таким чином, великий арсенал сучасних способів хірургічного лікування пахвинних гриж дає можливість хірургу зробити правильний і адекватний вибір, відповідно до кваліфікації, на користь пацієнтів.

Лапароскопічна алопластика методикою TAPP пахвинної грижі