Паховые и бедренные грыжи

Украинский центр хирургического лечения грыж живота, который входит в состав кафедры хирургии и проктологии НМАПО им. П.Л. Шупика имеет огромный опыт хирургического лечения грыж живота. Около 6000 пациентов с паховыми грыжами различных видов с использованием современных способов алогерниопластикы. Отдаленные результаты лечения в сроки от 1 до 7 лет изучены в 1200 пациентов путем анкетирования и повторных осмотров. Рецидивы обнаружены у 5 (0,4%), что подтверждает высокую эффективность современных открытых и лапароскопических способов хирургического лечения паховых грыж.

Распространенность паховых грыж

Паховые грыжи составляют 75-78% от общего количества грыж живота. Большинство паховых грыж (85-90%) наблюдается у мужчин.

Операции по поводу паховой грыжи встречаются наиболее часто среди плановых общехирургических вмешательств. В Украине ежегодно по поводу паховых грыж выполняется около 40000 операций, в России — 200 000, в Англии — более 80000, в США — 500000. Более 60% пациентов с паховыми грыжами оперируются в трудоспособном возрасте. Эти цифры демонстрируют, какие большие материальные затраты несет экономическая и медико-социальная сферы.

Анализ динамики исследований и частоты соответствующих публикаций за последние годы показывает рост интереса к этой проблеме как в нашей стране, так и за рубежом. Продолжают внедряться новейшие сетчатые имплантаты (Ultrapro, Physiomesh, Dual Mesh и др.) и лапароскопические технологии. На современном этапе развития хирургии грыж живота общепризнанным стало то, что использование сетчатых имплантатов как при открытых, так и при лапароскопических герниопластиках дает лучшие результаты по сравнению с аутопластикой. За счет этого достигнуто значительного прогресса в хирургическом лечении паховых грыж, повысилось его качество, снизилось количество рецидивов.

Если частота рецидивов паховой грыжи после аутопластики наблюдалась у 35-40% пациентов, то после алопластики — 1,5-5%.

Большинство паховых грыж теперь оперируют открытым способом с использованием сетчатого имплантата по способу Лихтенштейна или используют модификацию этой операции. Это открытая безнатяжная операция с сетчатым имплантатом является технически более простой и легкой в обучении для хирурга по сравнению с лапароскопической. Эффективность лапароскопической герниопластики при паховых грыжах также уже четко продемонстрирована. Однако, в связи с долговременной кривой обучения и овладением лапароскопической герниопластикой, риском возникновения тяжелых осложнений, большой ее стоимости, эта операция еще широко не вводится для рутинного хирургического лечения паховых грыж.

Использование открытых аллопластических и лапароскопического лечение паховой грыжи, несмотря на существенное уменьшение частоты рецидивов, может сопровождаться дискомфортом и хронической послеоперационной болью (2,5-18,7%). Это является свидетельством того, что операции с использованием сетчатых имплантатов при паховых грыжах как открытые, так и лапароскопические, несомненно, имеют кривую обучения и должны выполняться правильно, чтобы достичь хороших результатов.

В то же время, причиной неудачных результатов аллопластических операций при паховых грыжах могут быть не только технические ошибки. Осложнения со стороны операционной раны после открытой операции в виде глубокого нагноения и ранняя физическая нагрузка часто приводят к нарушению прорастания сетчатого имплантата соединительной тканью, его сморщивание и возникновению рецидива. Кроме этого, способствовать рецидиву паховой грыжи может атрофия мышечно-апоневротических структур пахового канала и неадекватный выбор способа операции.

Причины возникновения паховых грыж

Если говорить о причинах возникновения паховых грыж, то их делят на врожденные и приобретенные. К врожденным причинам относят несращение влагалищного отростка брюшины и недостаточность соединительной ткани, в частности, поперечной фасции. Среди факторов, которые способствуют врожденным паховым грыжам выделяют: нарушение генной информации, дефицит дифференцирующих гормонов матери и плода, а также тератогенным действием различных факторов (инфекционных, биологических, химических, физических и др.). Эти факторы действуют на соединительную ткань и вызывают недостаточное образование коллагеновых волокон, в частности, апоневроза, мышц, поперечной фасции пахового канала.

Классификация паховых грыж

Паховые грыжи по происхождению делятся на врожденные и приобретенные. По анатомическому расположению паховые грыжи бывают косые, прямые и комбинированные. Косые паховые грыжи выходят через внутреннее отверстие пахового канала (латеральную паховой ямку), грыжевой мешок сопровождает элементы семенного канатика. Косая паховая грыжа при длительном ношении становится пахово-мошоночной. Прямые паховые грыжи выходят через медиальную паховую ямку за пределы семенного канатика и не опускаются в мошонку. Сочетание косой и прямой паховых грыж называют «панталонной» грыжей. При паховых грыжах, когда участок стенки грыжевого мешка представлен висцеральной брюшиной (стенка слепой или сигмовидной кишки, мочевого пузыря и др.), Ее называют скользящей. Скользящие паховые грыжи встречаются в 0,6-3,8% и требуют особой техники при выделении грыжевого мешка, чтобы предотвратить повреждение органа, который является его стенкой.

Среди паховых грыж, что встречаются редко, выделяют интрапариетальную осумкованную и надпузырную. Интрапариетальная наблюдается в 0,1-0,3% случаев. Грыжевой мешок выходит между мышцами или между брюшиной и поперечной фасцией. Осумкованная паховая грыжа (грыжа Купера), встречается в 0,3% и имеет два грыжевых мешка, которые переходят один в другой. С брюшной полостью сообщается только внутренний мешок. Надпузырная паховая грыжа, которая определяется в 0,1%, выходит через надпузырную ямку в медиальном отделе пахового промежутка.

По размерам выпячивания паховые грыжи распределяют следующим образом: малого размера — выпячивание 1-3 см в диаметре при напряжении; среднего — 3-5 см, большого — 5-10 см, гигантского — более 10 см.

По клиническому течению паховые грыжи делятся на первичные и рецидивирующие, неосложненные и осложненные. К неосложненным относят вправимые или свободные паховые грыжи, когда содержимое грыжевого мешка свободно вправляется в брюшную полость. Среди осложненных паховых грыж выделяют невправимые паховые грыжи и ущемленные. Невправимые паховые грыжи возникают при длительном ношении грыжи, в результате срастания внутренних органов, чаще участка кишечника и большого сальника со стенкой грыжевого мешка. Защемление паховой грыжи возникает при резком повышенные внутрибрюшного давления (кашле, физической напряжены и т.д.) в результате сжатия внутреннего органа в грыжевом дефекте, это завершается омертвлением участки этого органа. Защемление паховой грыжи, как и других видов грыж живота, требует неотложного хирургического лечения.

Клиническое течение паховых грыж зависит от размера выпячивания, срока ношения грыжи, содержимого грыжевого мешка, наличия или отсутствия осложнений. При паховых грыжах малого и среднего размеров с небольшим сроком ношения, содержимое выпячивания свободно вправляется в брюшную полость. Выпячивание на паховой области может появляться только при физическом напряжении. Пациенты жалуются на дискомфорт и периодические боли в паховой области. При определении симптома «кашлевого толчка», путем пальцевого исследования через наружное отверстие пахового канала. В случае скользящей паховой грыжи могут быть кишечные расстройства, или нарушение мочеиспускания. При длительном ношении паховой грыжи, когда выпячивание становится большим или гигантским, а содержимое не вправляется в брюшную полость, кроме боли, дискомфорта присоединяются симптомы хронической кишечной непроходимости. Защемление паховой грыжи сопровождается выраженным болевым синдромом, невправимостью грыжи и явлениями острой кишечной непроходимости.

С целью оптимизации выбора способа операции, Европейской ассоциацией хирургов-герниологов в 1993г. рекомендуется разделять паховые грыжи на VIII типов:

I тип — косая паховая грыжа с нерасширенным внутренним отверстием пахового канала;

ІІ тип — косая паховая грыжа с расширенным внутренним отверстием пахового канала;

ІІІ тип — коса пахово-мошоночная грыжа с разрушенным внутренним отверстием пахового канала (рис.3)

Рис.3 Правосторонняя коса пахово-мошоночная грыжа

ІV тип — прямая паховая грыжа с небольшим дефектом задней стенки пахового канала (рис.4);

Рис.4 Левосторонняя прямая паховая грыжа

V тип — прямая паховая грыжа с большим дефектом задней стенки пахового канала;

VI тип — комбинация косой и прямой паховой грыжи («панталонная» грыжа)

VII тип — бедренная грыжа;

VIII тип — рецидивная паховая грыжа (рис.5).

Рис.5 Правосторонняя рецидивная паховая грыжа

Среди всех современных способов хирургического лечения паховых грыж чаще всего используют открытую операцию по Лихтенштейну и лапароскопическую трансабдоминальную преперитонеальную герниопластику. Операция Лихтенштейна имеет некоторые преимущества над лапароскопической, а именно, она успешно выполняется под местной анестезией, достаточно простая технически, быстро может быть освоена хирургом. Вместе с тем она более травматична по сравнению с лапароскопической операцией. Хронический болевой синдром наблюдается у 2,5-16,8%. Возможность развития гнойно-воспалительных осложнений значительно выше после операции Лихтенштейна.

Преимущества лапароскопической герниопластики (рис.24) подтверждаются низким процентом рецидивов 0,8-1,5%, маловыраженным болевым синдромом, высоким косметическим эффектом, возможностью диагностики других заболеваний органов брюшной полости и контралатеральной грыжи, возможностью выполнения герниопластики с другой стороны по тем же троакарам, возможностью выполнения симультанных операций и лечения бедренных грыж.

Рис.24 Больной до и после операции ТAPP

К недостаткам лапароскопической герниопластики следует отнести необходимость общего наркоза с миорелаксантами, относительно высокая стоимость оборудования и материалов и необходимость длительной специальной подготовки хирурга. В то же время, общий процент осложнений при лапароскопической герниопластике в несколько раз меньше по сравнению с традиционными методиками. Пациентов после лапароскопической герниопластики выписывают из стационара на 2-е сутки с возможностью физической активности через 8-10 дней, что, безусловно, дает достаточно большой экономический эффект.

Таким образом, большой арсенал современных способов хирургического лечения паховых грыж дает возможность хирургу сделать правильный и адекватный выбор, в соответствии с квалификацией, в пользу пациентов.

Лапароскопическая аллопластика по методике TAPP при паховой грыже